医療法人社団 日健会日健クリニック

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地域巡回健康診断健診申込み

皆様のお申込情報と健診結果は、当クリニックの個人情報保護の基本方針に則り、適正な運用管理が行われます。健診結果は、健康保険組合様にも報告されます。健康保険組合様でも、その結果をプライベート情報として責任をもって管理すると共に、健康保険事業の 企画や運営のための資料 として使用させていただきます。

注)「※」は必須項目です。
健康保険組合名称
保険証番号 -  (記号-番号)
被保険者のお名前
(姓・名)
受診申込者のお名前(漢字)
(姓・名)
受診申込者のお名前(かな)
(せい・めい)
性別
生年月日 例:1970年10月1日
郵便番号 - 例:123-4567
ご住所
お電話番号 - - 例:00-000-0000
希望(追加)検査項目
※健保によっては有料になります。
ご希望会場名と実施日
地区  
会場名  
実施日

備考欄
(希望日・上記以外の追加項目など)
E-Mailアドレス