新型コロナウイルス検査お申込みフォーム

新型コロナウイルス検査お申込み

注)「*」は必須項目です。
企業・団体様名
ご担当者様名*
役職名
メールアドレス*
電話番号* - -
郵便番号*
所在地*
検査キット内容選択*
①新型コロナウイルス検査 個数選択
②新型コロナウイルス検査 + 検査証明書 個数選択

個人情報の取扱いについて

当ページの入力フォームにご記入の上お送りいただく個人情報は、お問合せいただいた内容への回答のためのみに利用します。 皆様の個人情報は、本人の同意なく第三者に委託・提供することはございません。 また、必須項目を入力されない場合は、お問合せへの回答ができかねますのでご了承ください。 ご提出いただいた個人情報に関して、利用目的の通知、個人情報の開示、訂正、追加、削除、利用停止、消去、第三者提供の停止を求めることができます。 これらの請求をおこないたい場合は、こちらの問合せページからご連絡ください。 なお、このページでは、セッション管理の目的でcookieを利用しております。

医療法人社団 日健会 個人情報保護管理者 菊池 英雄

まずはご相談ください。